Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

ОТИТ

Классификация

В зависимости от локализации инфекции средний отит делится на внешний и средний.

НАРУЖНЫЙ ОТИТ

Наружный отит — это инфекционный процесс в наружном слуховом проходе, который может быть локализованным (фурункул наружного слухового прохода) или диффузным, когда поражен весь канал (генерализованный или диффузный наружный отит). Кроме того, существует отдельная клиническая форма наружного отита — злокачественный наружный отит, который развивается преимущественно у людей пожилого возраста с сахарным диабетом.

Основные возбудители

Фурункулы слухового прохода вызываются S aureus.

Диффузный наружный отит может быть вызван грамотрицательными бактериями, например, кишечной палочкой, P.vulgaris и P aeruginosa, а также S aureus и, в редких случаях, грибками. Начиная с наружного отита, вызванного синегнойной палочкой, злокачественный наружный отит может перерасти в псевдомиелит височной кости.

Выбор антимикробных препаратов

При фурункулах наружного слухового прохода местное применение АМП малоэффективно, и в их систематическом назначении обычно нет необходимости. Хирургическое рассечение пузырьков не применяется, так как разрез может привести к разлитому перихондриту ушной раковины. При наличии симптомов интоксикации показано назначение АМП, как правило, внутрь: оксациллин, амоксициллин / клавуланат или цефалоспорины I-II (цефалексин, цефаклор, цефуроксимаксетил).

При диффузном наружном отите терапия начинается с местного применения антисептиков (3% борный спирт, 2% уксусная кислота, 70% этиловый спирт). Актуальные ушные капли, содержащие неомицин, гентамицин, полимиксин. Не используйте мази с антибиотиками. Системное введение AMP требуется редко, за исключением случаев, когда целлюлит распространился за пределы слухового прохода. В этом случае внутрь применяют амоксициллин / клавуланат или цефалоспорины I-II поколения (цефалексин, цефаклор, цефуроксимаксетил).

При злокачественном наружном отите срочно используются АМП, активные в отношении P aeruginosa: пенициллины (азлоциллин, пиперациллин, тикарциллин), цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), азтреонам, ципрофлоксацин. Все эти АМП желательно применять в комбинации с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин) в высоких внутривенных дозах, продолжительность терапии составляет 4-8 недель (кроме аминогликозидов). При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию ципрофлоксацином.

СРЕДНИЙ ОТИТ

Существует несколько клинических форм среднего отита: ОСА, экссудативный средний отит, средний отит с остаточным выпотом, средний отит без выпота (мирингит), рецидивирующий ОСА, хронический экссудативный средний отит, хронический гнойный средний отит.

Чаще всего АМП применяют при таких клинических формах, как ОСО и хронический гнойный средний отит.

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

АОМ — это вирусная или бактериальная инфекция среднего уха, которая обычно возникает как осложнение респираторных вирусных инфекций верхних дыхательных путей, особенно у детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет. CCA — одно из самых распространенных детских заболеваний; более 90% детей болеют им в возрасте 5 лет. Хотя ОСА в 70% случаев проходит сама по себе, без применения антибиотиков, она может осложняться перфорацией барабанной перепонки, хроническим средним отитом, холестеатомой, лабиринтитом, мастоидитом, бактериальным менингитом, абсцессом головного мозга и т.д.

Основные возбудители

АОМ может быть вызван различными бактериальными и вирусными патогенами, относительная частота которых варьируется в зависимости от возраста пациентов и эпидемиологической ситуации. Важность внутриклеточных патогенов, таких как C pneumoniae, активно изучается.

У детей старше 1 месяца и взрослых основными возбудителями ОСА (80%) являются S pneumoniae и нетипизированные штаммы H influenzae, реже M catarrhalis. Менее чем в 10% случаев острый средний отит вызывается GABHS (S pyogenes), S aureus или комбинацией микроорганизмов. На вирусы приходится примерно 6% всех случаев острого среднего отита.

У младенцев гнойный средний отит вызывается грамотрицательными палочками семейства Enterobacteriaceae (E coli, K pneumoniae и др.), А также S aureus.

Выбор антимикробных препаратов

Тактика использования AMP в околосмертных переживаниях остается предметом дискуссий. В первую очередь необходимо дифференцировать ОСА, экссудативный средний отит и средний отит с остаточным выпотом.

При ОСА отмечаются воспалительные изменения барабанной перепонки, высока вероятность выделения бактериального патогена из жидкости среднего уха, и может быть целесообразным применение АМФ. Для экссудативного среднего и среднего отита с остаточным выпотом характерно наличие жидкости в барабанной полости, но отсутствуют признаки воспаления барабанной перепонки, возбудитель обычно не выделяется из жидкой среды уха и применение AMP не оправдан.

Также следует иметь в виду, что до 75% случаев АОМ, вызванного M catarrhalis, и до 50% случаев, вызванных H influenzae, проходят сами по себе без противомикробной терапии. В случае CCA S.pneumoniae этот показатель ниже и составляет около 20%. Серьезные системные осложнения ОСА (мастоидит, бактериальный менингит, абсцесс мозга, бактериемия и др.) Возникают редко, менее чем у 1% пациентов. Поэтому в настоящее время большинство педиатров и отоларингологов рекомендуют выжидательную тактику: использование симптоматической терапии (анальгетики) и динамическое наблюдение за состоянием пациента в течение 24 часов, что позволяет снизить частоту ненадлежащего применения АМП и предотвратить появление и распространение антибиотика сопротивление.

С другой стороны, CCA считается бактериальным заболеванием: вирусы и внутриклеточные микроорганизмы могут способствовать возникновению инфекции, но они редко являются основными патогенами. В то же время было показано, что использование АМФ позволяет значительно снизить частоту системных осложнений АОМ.

Абсолютными показаниями к применению AMP в CCA являются:

• возраст до 2-х лет;
• тяжелые формы ОСО, сопровождающиеся сильным болевым синдромом, температурой тела выше 38 ° С и сохранением симптомов более 24 часов. В этих случаях выжидательная тактика недопустима.

При выборе АМП следует учитывать региональные данные о распространенности и устойчивости к антибиотикам трех основных этиологических агентов AOM (S pneumoniae, H influenzae и M catarrhalis). При среднем отите, вызванном H influenzae или M catarrhalis, осложнения возникают редко. Напротив, инфекции, вызванные S pneumoniae, связаны с относительно высоким риском серьезных осложнений и низкой частотой самовосстановления. Следовательно, пневмококк является ключевым возбудителем ОСА, на который следует обратить внимание при выборе АМП.

Для лечения неосложненных форм ОСА препаратом выбора является пероральный амоксициллин в течение 7-10 дней. Амоксициллин имеет самый высокий уровень эрадикации S pneumoniae (включая устойчивые к пенициллину штаммы) из жидкости среднего уха среди всех оральных лактамов.

При низкой частоте резистентности пневмококков к пенициллину (менее 10% штаммов S pneumoniae с МПК пенициллина 0,12 мг / л в популяции), а также у пациентов с низкой вероятностью заражения резистентным штаммом, Обычный Применяются дозы амоксициллина: у детей — 40-45 мг / кг / сут, у взрослых — 1,5-3 г / сут, разделенных на 3 приема.

В педиатрической практике следует применять специальные детские лекарственные формы амоксициллина. Наиболее удобны в применении растворимые таблетки (флемоксин солютаб), которые также обеспечивают наивысшую биодоступность (более 90%) амоксициллина.

В случае, если частота резистентности S.pneumoniae к пенициллину в регионе превышает 10%, или если у пациента есть факторы риска ARP-инфекции (дети до 2 лет; терапия AMP в течение предыдущих 3 месяцев; частота посещений дошкольных учреждений)) применяют большие дозы амоксициллина: детям — 80-90 мг / кг / сут, взрослым — 3-3,5 г / сут, разделенных на 3 приема. Использование таких доз позволяет достичь концентрации АМФ в жидкости среднего уха, превышающей 90 МПК не только пенициллин-чувствительных, но и пневмококковых штаммов с промежуточным уровнем устойчивости к пенициллину более 50% интервала между дозами, что гарантирует высокую эффективность терапии.

Для эрадикации штаммов пневмококков с высоким уровнем устойчивости к пенициллину (при МПК пенициллина 2-4 мг / л) необходимо применение амоксициллина в дозе 80-90 мг / кг / сут. Продолжительность терапии амоксициллином должна составлять 7-10 дней.

Дети, которые часто получают терапию AMP, имеют высокий риск АОМ, вызванного продуцирующими лактамазу штаммами H influenzae. У этих детей препаратами первой линии для лечения околосмертных переживаний являются комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой или цефуроксимаксетилом. Рекомендуется применение больших доз амоксициллина без увеличения дозы клавулановой кислоты, что гарантирует эффективность терапии при среднем отите, вызванном пенициллин-резистентной S pneumoniae, но не приводит к увеличению частоты и тяжести HP клавулановой кислоты кислота, особенно диарея. На практике этого можно достичь, используя коммерчески доступные препараты амоксициллин / клавуланат в соотношении 4: 1 (Аугментин®, Амоксиклав®) вместе с амоксициллином, так что общая доза амоксициллина для детей составляет 80-90 мг / кг / сут, у взрослых 3-3,5 г / сут

При отсутствии эффекта (сохранение клинических симптомов и отоскопической картины ОСА) через три дня терапии рекомендуется заменить АМП на активный препарат против пневмококков с высоким уровнем устойчивости к пенициллину и β-лактамазпродуцирующим штаммам H influenzae. Эти АМП включают комбинацию амоксициллина (в высокой дозе) с клавулановой кислотой, цефуроксимаксетила внутрь или цефтриаксона внутримышечно (один раз в день в течение трех дней). Следует отметить, что цефуроксим аксетил по эффективности не превосходит комбинацию амоксициллина в высоких дозах с клавулановой кислотой, поэтому, если у пациента нет эффекта от терапии этой комбинацией, не следует применять цефуроксим аксетил.

Применение цефтриаксона внутримышечно в течение 3 дней имеет ряд преимуществ перед пероральной терапией: прежде всего, высокая бактерицидная активность в отношении основных возбудителей АОМ, а также достижение хорошей комплаентности пациента. Цефтриаксон обладает уникальными фармакодинамическими параметрами: пиковые концентрации в жидкости среднего уха превышают МПК для S pneumoniae и H influenzae более чем в 35 раз за 100–150 часов, поэтому 3-дневный курс цефтриаксона равен 10 ежедневному курсу пероральных антибиотиков.

Клиндамицин высокоактивен против S pneumoniae (включая штаммы, устойчивые к пенициллину), но не действует на H influenzae, поэтому его используют при подтвержденной пневмококковой этиологии среднего отита или после неэффективной терапии АМП, активных против β-продуцирующих патогенов — лактамазы (H influenzae и M catarrhalis).

Следует подчеркнуть, что ряд препаратов, рекомендуемых для лечения ОСО, не обладают достаточной активностью в отношении основных ее возбудителей. Например, цефаклор, цефиксим и цефтибутен неактивны в отношении пневмококков, устойчивых к пенициллину; цефаклор также неэффективен против инфекций, вызванных штаммами H influenzae и M catarrhalis, продуцирующими β-лактамазу.

При аллергии на β-лактамные антибиотики применяют современные макролиды (азитромицин или кларитромицин) (таблица 1).

ХРОНИЧЕСКИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

Хронический гнойный средний отит — сопровождается стойкой перфорацией барабанной перепонки и гнойными выделениями из полости среднего уха более 6 недель.

Основные возбудители

Хронический гнойный средний отит часто имеет полимикробную этиологию и вызывается одновременно 1-4 возбудителями. Основными возбудителями хронического гнойного среднего отита являются S aureus, P aeruginosa.

Выбор антимикробных препаратов

При антибактериальной терапии хронического гнойного среднего отита необходимо учитывать полимикробную этиологию заболевания, продукцию бета-лактамаз у 2/3 возбудителей. Поэтому препаратом выбора для лечения хронического гнойного среднего отита является амоксициллин / клавуланат. Преимущества этого препарата — широкий спектр антимикробной активности, включая аэробные и анаэробные возбудители, устойчивость к действию стафилококковых -лактамаз, некоторых энтеробактерий и анаэробов (фузобактерии, бактериуиды, превотелло). Однако амоксициллин / клавуланат неактивен в отношении P aeruginosa. В случае микробиологически подтвержденной этиологии синегнойной палочки следует применять местные (3% уксусная кислота, ципрофлоксацин) и системные (азлоциллин, пиперациллин, тикарциллин, цефтазидим, цефоперазон, цефепим, азтреонам, ципрофлоксацин) препараты. Все эти AMP предпочтительно использовать в сочетании с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). Препараты применяют в больших дозах, продолжительность терапии должна составлять от 2 недель (минимум) до 6 недель (за исключением аминогликозидов, которые вводят не более 7-14 дней).

обязательно совмещать противомикробную терапию с хирургическими методами лечения.

Какие антибиотики эффективны при отите?

«Системная антибактериальная терапия показана во всех случаях острого среднего отита средней и тяжелой степени тяжести, — говорит отоларинголог Светлана Ковалева, — а также пациентам с иммунодефицитными состояниями. При легком течении отита (отсутствие выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, гипертермии до 38 ° С) можно отказаться от приема антибиотиков. Однако при отсутствии положительной динамики в течение 48 часов следует применять антибактериальную терапию.
При среднем отите назначают антибиотики широкого спектра действия, эффективные против типичных возбудителей: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus.
Препарат выбора — амоксициллин.
Альтернативными средствами при аллергии на -лактамы являются современные макролиды (джозамицин, азитромицин, кларитромицин). В случае неэффективности, а также пациентам, получавшим антибиотики в течение месяца, пациентам старше 60 лет рекомендуется назначать комплекс — амоксициллин + клавулановая кислота. Альтернативными препаратами являются цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефтибутен) или фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
При легкой и средней степени тяжести показаны пероральные антибиотики. При тяжелом и осложненном течении среднего отита начинают с внутривенного или внутримышечного введения препарата, а затем продолжают пероральное лечение.
Продолжительность антибактериальной терапии 7-10 дней. При осложненном среднем отите — 14 дней и более.
Не стоит использовать одни антибиотики, нужно проконсультироваться с отоларингологом. Средний отит может быть вызван грибковой флорой или герпетической инфекцией. Применение антибиотиков в этом случае может усугубить течение болезни.

СИНУСИТ

Классификация

Гайморит (риносинусит) — это бактериальная или вирусная инфекция, сопровождающаяся воспалением слизистой оболочки полости и носовых пазух. Чтобы выбрать правильную тактику лечения, снизить частоту необоснованного применения АМФ и связанный с этим риск развития и распространения устойчивости к антибиотикам, необходимо дифференцировать вирусный и бактериальный риносинусит. Сложность заключается в том, что бактериальный риносинусит обычно развивается на фоне вирусного поражения, осложняя 0,5-2% ОРВИ. Основным признаком бактериального риносинусита является сохранение или усиление симптомов вирусной инфекции более 10 дней.

По длительности заболевания выделяют следующие основные формы бактериального синусита: острый синусит, острый рецидивирующий синусит, хронический синусит, обострение хронического синусита, нозокомиальный синусит.

При остром бактериальном синусите воспаление слизистой оболочки носовых пазух, вызванное бактериальными агентами, сохраняется менее 3 месяцев и заканчивается спонтанно или после лечения.

Рецидивирующий острый синусит — это возникновение 2-4 эпизодов острого синусита в течение одного года. При этом интервалы между эпизодами составляют 8 недель и более, в течение которых полностью отсутствуют симптомы поражения носовых пазух.

Хронический синусит характеризуется сохранением симптомов заболевания более 3 месяцев и наличием признаков воспаления на рентгенограмме в течение 4 недель и более после назначения адекватной антибактериальной терапии и при отсутствии признаков острого процесса.

Обострение хронического гайморита — усиление имеющихся симптомов и / или появление новых симптомов гайморита, при этом между периодами обострений острые (но не хронические) симптомы полностью отсутствуют.

Основные возбудители

При остром бактериальном синусите, рецидивирующем остром синусите и обострениях хронического синусита — S pneumoniae и H influenzae, которые вызывают более 50% случаев. Реже встречаются M.catarrhalis, S.pyogenes, S.aureus, анаэробы.

При хроническом синусите заболевание часто имеет полимикробную этиологию и вызывается ассоциациями, включающими анаэробы (виды Peptostreptococcus, Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp.), Виды Corynebacterium, S pneumoniae и H influenzaenzae, S, грибы.

Выбор антимикробных препаратов

При остром бактериальном синусите основная задача терапии — искоренить возбудитель, восстановить стерильность придаточных пазух носа и предотвратить развитие осложнений (хроничность процесса, орбитальные осложнения, менингит, абсцесс мозга и т.д.); поэтому антибактериальная терапия занимает ведущее место в лечении. Кроме того, по соответствующим показаниям используются пункция груди и другие специальные методы лечения. Поскольку большинство пациентов с острым бактериальным синуситом лечатся в амбулаторных условиях, выбор препарата производится эмпирически, исходя из данных о структуре и антибиотикорезистентности возбудителей в регионе.

По имеющимся данным, в России выделенные для различных инфекций S pneumoniae и H influenzae остаются высокочувствительными к амоксициллину, амоксициллину / клавуланату и цефалоспоринам второго поколения. Однако существует высокая частота устойчивости к ко-тримоксазолу и тетрациклинам (32,4% и 27,1% штаммов пневмококков и 15,7% и 6,2% штаммов Haemophilus influenzae, соответственно).

При выборе АМП для лечения гайморита необходимо учитывать тяжесть состояния пациента, а также риск инфицирования резистентными штаммами микроорганизмов (в регионах с высокой частотой устойчивости к пенициллину в S pneumoniae, выработка -лактамазы в H influenzae у пациентов, получавших АМФ в течение 4-6 недель до этого эпизода заболевания).

При легком течении заболевания у пациентов, не получавших АМП в предыдущие 4-6 недель, в регионах с низкой частотой антибиотикорезистентности возбудителей препаратами выбора является амоксициллин (в дозе 1,5-3 г / сут) в день взрослым и 45-90 мг / кг в день у детей), амоксициллин / клавуланат и цефуроксима аксетил. Если у вас аллергия на β-лактамные антибиотики, используйте макролиды (азитромицин, кларитромицин) или доксициклин (только для взрослых пациентов). Применение ко-тримоксазола не рекомендуется из-за высокой частоты резистентности к нему патогенов и риска развития опасных токсических аллергических реакций. При подтвержденной пневмококковой этиологии гайморита можно применять клиндамицин.

Пациентам с бактериальным синуситом легкой степени тяжести, получавшим АМФ в течение предыдущих 4-6 недель; в регионах с высокой распространенностью резистентности к пенициллину у пневмококков и / или продукции -лактамазы у H influenzae; а также пациентам с умеренным течением заболевания, которые не получали АМФ в предыдущие 4-6 недель, амоксициллин / клавулановая кислота, амоксициллин в высоких дозах (3-3,5 г / день у взрослых и 80-90 мг / кг / день у взрослых) дети) или цефуроксим аксетил. При неэффективности данных схем лечения или аллергии на β-лактамные антибиотики у взрослых пациентов применяют хинолоны III-IV поколения — левофлоксацин или моксифлоксацин.

Для лечения пациентов с бактериальным синуситом средней степени тяжести, получавших АМФ в течение предыдущих 4-6 недель, применяется амоксициллин / клавуланат, левофлоксацин или моксифлоксацин (хинолоны только для взрослых пациентов) или комбинация препаратов: амоксициллин или клиндамицин (активен в отношении грамположительных этиологические агенты гайморита) с цефиксимом (высокоактивным в отношении грамотрицательных бактерий).

Для лечения гайморита не следует применять цефалоспорин цефаклор 2 поколения, так как он не обладает достаточной активностью в отношении пневмококка и Haemophilus influenzae.

При тяжелом течении и угрозе осложнений препараты назначают парентерально (внутривенно или внутримышечно). Применение цефалоспоринов II, III (цефотаксим или цефтриаксон) или IV поколений (цефепим), защищенных ингибиторами пенициллинов (амоксициллин / клавуланат, ампициллин / сульбактам), карбапенемов. Если у взрослых пациентов аллергия на лактамы, можно использовать фторхинолоны внутривенно (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин). Резервным препаратом может быть левомицетин, резистентность которого у пневмококков и Haemophilus influenzae не превышает 5%, но препарат опасен из-за возможности развития апластической анемии. Желательно проводить постепенную терапию, при которой лечение начинают с внутривенного или внутримышечного введения АМФ в течение 3-4 дней, затем переходят на пероральный прием того же или аналогичного по спектру действия препарата. Например, амоксициллин / клавуланат внутривенно в течение 3 дней, а затем перорально в течение 10-14 дней.

Если через 72 часа после начала терапии не наблюдается улучшения или ухудшения состояния пациента, необходимо провести дополнительные обследования (рентгенография или КТ, эндоскопическое исследование и пункция придаточных пазух носа с микробиологическим исследованием полученного материала) и провести АМП изменен на препарат, активный против микроорганизма, который в данном случае является наиболее вероятным возбудителем.

При применении комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой в регионах с высокой частотой развития резистентности к пенициллину пневмококков или при неэффективности предшествующей терапии рекомендуется применение больших доз амоксициллина (3-3,5 г / сут у взрослых пациентов, 80-90%) мг / кг / сут у детей), что достигается при одновременном применении коммерческих препаратов Аугментин® или Амоксиклав® и амоксициллина.

Антибактериальная терапия рецидивов и обострений хронического гайморита принципиально не отличается от лечения острого гайморита.

Продолжительность терапии острого и рецидивирующего острого синусита составляет 10-14 дней, при обострении хронического синусита — до 4-6 недель.

При хроническом синусите антибактериальная терапия менее важна, чем комплексная терапия, а иногда и хирургическое вмешательство. Учитывая роль анаэробных бактерий в этиологии хронического синусита, рекомендуется назначать защищенные ингибиторами пенициллины (амоксициллин / клавуланат) для терапии в течение 4-6 недель (таблица 2).

СТРЕПТОКОККОВЫЙ ТОНЗИЛЛИТ И ФАРИНГИТ

Классификация

Фарингит — острое воспаление слизистой оболочки глотки, обычно вирусного происхождения, реже бактериального.

Тонзиллит — острое воспаление небных миндалин, обычно вызванное стрептококковой инфекцией, реже вирусной.

Стрептококковый тонзиллит (тонзиллит) — тонзиллит или фарингит, вызванный GABHS (S pyogenes).

Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом следует понимать множественные эпизоды острого тонзиллита в течение нескольких месяцев с положительными бактериологическими и / или экспресс-методами диагностики БГСА, отрицательными результатами исследований между эпизодами заболевания и повышением титров антистрептококковых антител после каждого случая заболевания болезнь.

Стрептококковый тонзиллит опасен развитием осложнений, которые можно разделить на ранние (гнойные) осложнения, развивающиеся на 4-6 сутки от начала заболевания (средний отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит) и поздние (не — гнойные) осложнения, развивающиеся в фазе реконвалесценции — через 8-10 дней от начала заболевания (постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок) или через 2-3 недели после купирования симптомов (ревматическая лихорадка).

Основные возбудители

Среди болезнетворных бактерий тонзиллита и острого фарингита первостепенное значение имеет GABHS (15-30% случаев). Реже острый тонзиллит вызывают стрептококки групп C и G, A.haemolyticum, N.gonorrhoeae, C.diphtheriae (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Винсента), реже — микоплазма и хламидиоз. Причиной острого вирусного фарингита и, в меньшей степени, тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барра, вирус Коксаки и др.

на основании только данных физикального обследования сложно отличить вирусный фарингит от бактериального, поэтому для диагностики важны быстрые методы определения антигена GABHS и бактериологическое исследование.

Выбор антимикробных препаратов

Применение противомикробной терапии оправдано только при бактериальной этиологии острого тонзиллита, чаще всего стрептококкового (БГСА). Целью антибактериальной терапии является искоренение БГСА, что не только приводит к уменьшению симптомов инфекции, но и предотвращает развитие осложнений.

Антибиотикотерапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита.

BHSA очень чувствительны к лактамам (пенициллинам и цефалоспоринам). Последние остаются единственным классом АМП, к которому у этих микроорганизмов не выработалась устойчивость. Основная проблема — устойчивость к макролидам, которая в России составляет 13-17%, при этом распространился фенотип устойчивости М, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкозамидам (линкомицину и клиндамицину).

Тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикацию БГСА, и поэтому не должны использоваться для лечения острого стрептококкового тонзиллита, даже вызванного штаммами, чувствительными к ним in vitro.

Учитывая широко распространенную высокую чувствительность БГСА к β-лактамным антибиотикам, препаратом выбора для лечения острого стрептококкового тонзиллита являются пенициллины (феноксиметилпенициллин), альтернативными препаратами являются пероральные цефалоспорины первого поколения (цефадроксил, цефалексин) и аминопенициллины (амоксициллин). Преимуществами пенициллина при тонзиллофарингите являются: высокая клиническая эффективность, не меняющаяся в течение всего периода его применения; узкий спектр действия, снижающий «давление окружающей среды» на нормальную микрофлору; невысокая стоимость (10-20% стоимости пероральных цефалоспоринов); хорошая переносимость у пациентов без аллергии на β-лактамные антибиотики.

Если пациент получал АМФ в предыдущем месяце, в качестве препарата выбора используется амоксициллин / клавуланат. Альтернативные препараты обладают более широким спектром антибактериального действия и могут влиять на нормальную микрофлору организма.

Бензатин бензилпенициллин рекомендуется назначать в случае сомнений в трудолюбии пациента, наличия ревматической лихорадки в анамнезе пациента или близких членов семьи, неблагоприятных социальных условий, очагов стрептококковой инфекции А в дошкольных учреждениях, школах, интернатах, школы, воинские части и др.

В тяжелых случаях тонзиллита (высокая температура тела, интоксикация, тяжелое состояние больного) бензилпенициллин можно применять внутримышечно в течение 2-3 дней с последующим переходом на феноксиметилпенициллин внутрь на срок до 10 дней.

У пациентов с аллергией на β-лактамные антибиотики следует применять макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, спирамицин и др.) Или линкозамиды.

При лечении острого стрептококкового тонзиллита следует учитывать, что для эрадикации БГСА требуется 10-дневный курс антимикробной терапии (за исключением азитромицина, который применяется в течение 5 дней) (таблица 3).

Антибактериальные средства нового поколения

Отличие антибиотиков последнего поколения от их предыдущих версий в более совершенной формуле действующего вещества. Активные компоненты своевременно устраняют только патологические реакции в клетке. Например, кишечные антибиотики нового поколения не нарушают микрофлору ЖКТ. В то же время они борются с целой «армией» возбудителей инфекции.

Новые антибактериальные препараты разделены на пять групп:

• Тетрациклин — тетрациклин.
• Аминогликозиды — стрептомицин.
• Пенициллиновый ряд — амоксициллин и другие.
• Амфеникол — левомицетин.
• Группа карбапенемов — меропенем, имипенем, инвас.

Рассмотрим несколько известных противомикробных средств импортного и российского производства.

Амоксициллин — импортный противомикробный препарат из группы пенициллинов. Используется в медицинской практике для лечения бактериальных инфекций. Эффективен при кишечных инфекциях, гайморите, тонзиллите, болезни Лайма, дизентерии, сепсисе.

Авелокс — препарат последнего поколения из группы фторхинолонов. Отличается сильнейшим действием на бактериальные и атипичные возбудители. Не вредит почкам и желудочно-кишечному тракту. Применяется при острых и хронических заболеваниях.

Цефалоспорины — антибиотики третьего поколения. В эту группу входят цефтибутен, цефтриаксон и другие. Используется для лечения пиелонефрита, пневмонии. В целом это безопасные продукты с небольшим количеством побочных эффектов. Однако принимать их следует только после консультации с врачом. Препаратов очень много, но какой выбрать — посоветует специалист.

Дорипрекс — импортный синтетический противомикробный препарат. Показал хорошие результаты при лечении пневмонии, запущенных внутрибрюшных инфекций, пиелонефрита.

Инвас — антибактериальное средство из группы карбапенемов. Выпускается в ампулах для парентерального введения. Показывает быстрый эффект при лечении бактериальных заболеваний кожи, мягких тканей, инфекций мочевыводящих путей, пневмонии, сепсиса.

Аугметин — полусинтетический пенициллин третьего поколения с добавлением потенцирующих ингибиторов. Педиатры признаны лучшим комплексным препаратом для лечения детских гайморитов, бронхитов, тонзиллитов и других инфекций дыхательных путей.

Цефамандол — антибактериальное средство российского производства. Он принадлежит к группе цефалоспоринов третьего поколения. Применяется для лечения кишечных инфекций, возбудителей инфекций половых органов. Как противомикробное средство с широким спектром действия применяется при простудных заболеваниях.

Особенности использования

Существует несколько принципов использования препаратов из группы антибиотиков, которые необходимо соблюдать. Их нарушение может привести к серьезным последствиям. Препарат всегда должен назначать отоларинголог, а если нет, то терапевт.

1. На начальном этапе лечения, если нет возможности дождаться результатов мазка, для лечения назначают препарат широкого спектра действия, эффективный против основных возбудителей выявленной патологии. После получения результатов исследования схема лечения будет изменена при необходимости.

2. При отсутствии результата препарат подлежит замене. В такой ситуации может потребоваться повторный мазок, поскольку неудача лечения, скорее всего, означает, что была сделана ошибка при выборе препарата. Если пациент не соблюдал режим, отсутствие эффекта антибиотика связано с развитием лекарственно-устойчивой формы возбудителя.

3. Минимальная продолжительность курса — 7 дней. Очень важно завершить лечение. Даже если окажется, что лекарство больше не нужно, обязательно продолжать его прием. В противном случае не пройденный пациентом курс вызовет появление особо стойкого возбудителя, против которого антибиотики этой категории в дальнейшем будут бесполезны.

4. При выборе препарата необходимо изучить карту пациента, чтобы определить, какие антибиотические препараты уже пропитывались в последнее время. В этом случае необходимо выбрать другое средство, так как предыдущее может оказаться недостаточно эффективным. Крайне нежелательно применять один и тот же препарат несколько раз в год. Это разрешено только в том случае, если другого выхода нет;

Кроме того, пациенту необходимо сообщить лечащему врачу, какие препараты он принимает, так как не все средства можно сочетать с приемом антибиотиков. В этом случае терапия строится по особому плану, если нет возможности отменить лекарство.

Побочные действия

• отек Квинке;
• крапивница;
• гиперемия кожных покровов;
• аллергический ринит и конъюнктивит;
• анафилактический шок;
• развитие суперинфекции;
• головокружение;
• эмоциональная лабильность;
• судороги;
• повреждение периферических нервов;
• нарушение совести;
• тошнота и рвота;
• нестабильность стула;
• стоматит;
• боль внизу живота;
• глоссит.

Появление любого из перечисленных признаков требует отмены препарата и обращения за медицинской помощью.

ЭПИГЛОТТИТ

Острый эпиглоттит — это быстро прогрессирующее воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к острой и полной непроходимости ВПП. Эпиглоттит чаще всего возникает у мальчиков 2-4 лет и сопровождается болью в горле, лихорадкой, дисфонией и дисфагией, но при осмотре глотки видимых изменений практически не наблюдается.

Основные возбудители

Основным возбудителем эпиглоттита является H influenzae типа B, который можно выделить при бактериологическом исследовании мазков из надгортанника и крови. У взрослых пациентов заболевание может быть вызвано грамположительными возбудителями (зеленые стрептококки, S pneumoniae, S pyogenes и S aureus) и анаэробами.

Выбор антимикробных препаратов

Основная цель — поддержание проходимости ПД с помощью интубации эндотрахеальной или назотрахеальной трубки или трахеостомии.

Антибиотикотерапия должна быть направлена ​​на искоренение Haemophilus influenzae, при выборе AMP следует учитывать возможную устойчивость к ампициллину у H influenzae. Поэтому препаратами выбора для лечения эпиглоттита являются цефалоспорины II (цефуроксим), III (цефотаксим или цефтриаксон) или IV поколения (цефепим), комбинация ампициллина с хлорамфениколом или защищенные ингибиторами пенициллины (амоксициллин / клавуланат), ампициллинат / ампициллин. С. Учитывая тяжесть состояния и риск внезапного развития непроходимости БП, препараты назначают в / в.

Продолжительность курса антибактериальной терапии должна составлять 7-10 дней. После улучшения состояния пациента и экстубации переходят к введению АМФ внутримышечно или пероральному приему препарата.

Антибактериальную профилактику рифампицином в дозе 20 мг / кг один раз в сутки в течение 4 дней (но не более 0,6 г / сутки) следует проводить детям в возрасте до 4 лет, находившимся в тесном контакте с больным эпиглоттитом (Таблица 4). Следует отметить, что введение конъюгированной вакцины против H influenzae типа B снизило заболеваемость детей в возрасте до 5 лет в 20 раз.

НЕОБОСНОВАННОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ОРВИ

SARS — это группа вирусных заболеваний дыхательных путей, которые могут быть вызваны более чем 200 вирусами, принадлежащими в основном к 6 семействам: ортомиксовирусы (например, вирус гриппа) и парамиксовирус (например, вирус парагриппа и RSV), коронавирус, пикорнавирус (род риновирусов и род энтеровирусов), реовирус, аденовирус.